52岁女性，患抑郁10余年，反复出现情绪烦躁、易怒、抑郁、失眠、多汗，偶有焦虑，但无精神病性症状（失眠）。曾就诊于多家医院，药物治疗不佳。入院查体：右侧面部青紫、口唇无紫纹、唇色暗红、舌下静脉曲张5 cm、双侧腹硬膜外血肿、双侧上腹部硬膜外血肿、双侧下肢肿痛、双侧股四头肌萎缩伴疼痛伴肿胀1周以上、双侧胸腔积液3周以上等全身情况。
一、诊断
入院后完善腹部B超、腹部 CT检查未见明显异常。上腹部硬膜外血肿(PTCD):以右侧腹硬膜外区为主，双侧血肿在两侧腹壁对称性分布。硬膜外血肿位于腹下部正中（图1)。入院后给予腹部全麻治疗，双侧腹部全麻治疗后未见明显加重和缓解。
二、讨论
硬膜外血肿是临床常见的外伤后急症之一，多发生于车祸、交通事故、门齿损伤等致颅脑损伤后的急性期。硬膜外血肿是指破裂的硬膜与周围组织之间形成的血肿，具有发生部位广、血肿多、易被误诊和漏诊等特点，其诊断较为困难，容易误诊为其它疾病或意外伤害等。硬膜外血肿多发生于儿童和青少年时期，由于硬膜内外血水混合凝结成积液后不能排出体外可引起颅内压升高而致颅内高压；另一方面硬膜外血肿由于血容量增加可使颅内压增高而致颅内压增高并发生相应症状。其治疗原则为手术减压、合理用药、早期止血、保护脑组织、保护周围神经等；当发现硬膜外血肿时应立即手术处理以控制**程度以及减少患者脑组织、内脏组织受压；必要时需积极抗感染、护肝、利尿、改善贫血及预防颅内压升高等治疗。
三、治疗
该患者治疗不佳，主要以止血、消肿、止痛为主，给予利尿、抗炎、止血等药物治疗；但无明显疗效。患者病情持续加重，全身症状严重，入院后经多学科会诊考虑硬膜外血肿并并发胸腔积液，给予抗炎镇痛药物、利尿类药物及消肿、镇痛等治疗措施；但患者家属知情同意书上载明患者存在严重躯体症状，如头痛、眩晕、肢体麻木、活动受限等，故患者于入院后不久即行剖腹探查术解除了脑水肿及硬膜外血肿。术前予患者行血压、心率及肌电图等生命体征检查，同时给予补液、抗感染等对症治疗以及抗生素等对症治疗；术前复查尿常规提示：患者腹膜腔内积血约300 ml、腹大肌压缩约5 cm;双侧股四头肌萎缩伴疼痛伴肿胀1周以上，双侧胸腔积液3周以上；诊断明确，疗效满意。但患者术后病情持续加重，并出现血压波动、肌电图异常等严重症状，同时合并心肾功能受损、脑水肿等严重并发症，考虑患者在术前病情不稳定因素较多，治疗难度增加；若出现严重并发症甚至危及生命，则需转内科治疗以控制病情、减轻不良反应直至手术结束[2]:因此该患者术后即出现精神症状加重、病情恶化等症状，并伴有心脏及肾脏等脏器损伤，故未行手术治疗。
